Zorg – VerzekerdeZorg

Regelgeving vergoedingen: wat wordt wel/niet vergoed door uw zorgverzekering

Behandeling binnen de gb ggz

Wanneer de huisarts of POH GGZ u niet de gewenste zorg kan bieden wordt u doorverwezen naar de gb ggz (generalistische basis ggz): voor ‘mildere, niet-complexe psychische klachten’ of naar de s ggz (specialistische ggz): voor ‘ernstige psychische problemen of instabiele problematiek’.

Gb ggz behandeltrajecten die worden uitgevoerd door een geregistreerd GZ-psycholoog (regiebehandelaar) worden vergoed vanuit de basisverzekering indien de problematiek in de verzekerde zorg valt.  

Wat wordt vergoed binnen uw basisverzekering

Wij voldoen aan alle vereisten waardoor een behandeling bij ons u toegang geeft tot de verzekerde zorg. Wat u vergoed krijgt is aan strikte regelgeving gebonden:  landelijke regelgeving van de NZa (de Nederlandse Zorgautoriteit) en de verschillende regels gemaakt door de verschillende zorgverzekeraars.

Wij ervaren hoe ondoorzichtig deze regelgeving voor u als klant vaak is.

We vatten de criteria voor u samen:

1. Wel/niet verzekerde zorg (landelijk NZa beleid)

De diagnose bepaalt of de behandeling vergoed wordt in uw basisverzekering. De NZa maakt dit beleid, landelijk geldend voor alle zorgverzekeraars. De psychologische behandeling wordt vergoed in de basisverzekering wanneer:

  • Er sprake is van een vastgestelde diagnose DSM IV of V (stoornis). Met uitzondering van de DSM IV of V stoornissen:
    • Relatieproblemen
    • Aanpassingsproblemen bv rouw of werkproblematiek
    • Slaapstoornissen
    • Klachten waarbij nog geen diagnose is gesteld
  • Er een doorverwijzing met verwijsbrief is van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, of arts voor verstandelijk gehandicapten.
  • Deze verwijsbrief voldoet aan de eisen gesteld door de NZa
  • Op deze verwijsbrief duidelijk staat aangegeven dat is verwezen naar de gb ggz

Psychische klachten alleen zijn dus niet voldoende om gebruik te kunnen maken van verzekerde zorg.

In een of maximaal twee consulten wordt vastgesteld of uw behandeling wordt vergoed uit uw basisverzekering.  
Wanneer dit niet het geval is kunt u nog wel bij ons terecht. Uw behandeling is dan voor eigen rekening (het zogeheten ‘onvergoede zorg product’ (OVP) met NZa prijslimiet).


2. Mate van verzekerde zorg; zorgzwaarte en zorgproducten (landelijk NZa beleid)

Wanneer uw problematiek binnen de verzekerde zorg valt dient de psycholoog aan de hand van zorgzwaarte vast te stellen welk zorgproduct u geboden mag worden. Ook dit beleid wordt landelijk vastgesteld door de NZa en geldt voor alle zorgverzekeringen.

Psychologische zorgproducten:

De overheid geeft dwingende richtlijnen aan alle zorgverzekeraars en alle zorgverleners m.b.t. de hoeveelheid psychologische hulp die binnen de vergoede zorg mag worden aangeboden en tegen welk tarief. Dit is vastgelegd in de zogenaamde zorgzwaarte. De zorgzwaarte,  in geval van een DSM-stoornis,  wordt vastgesteld door de psycholoog naar de criteria: ernst, risico, complexiteit en beloop van de klachten.

Bij een vastgestelde zorgzwaarte past een afgestemd zorgproduct dat uw recht op vergoede zorg concreet maakt. Een zorgproduct behelst een richtlijn van geïndiceerde behandelminuten waarin naast uw contacttijd met de psycholoog (de zitting) ook alle andere activiteit die de psycholoog aan u besteedt is opgenomen. Hierbij kunt u denken aan diagnostisch onderzoek, consultatie bv met uw huisarts of bedrijfsarts en rapportage en verslaglegging. 

De vier zorgproducten afhankelijk van de zorgzwaarte :

  1. Zorgproduct BK: psychologische hulp kort, 295 minuten. Dit product is voor cliënten met problematiek van lichte ernst, waarbij sprake is van een laag risico, een enkelvoudig beeld of eventueel lage complexiteit en aanhoudende of persisterende klachten.
  2. Zorgproduct BM: psychologische hulp middel, 495 minuten. Dit product is voor cliënten met problematiek van matige ernst, waarbij sprake is van een laag tot matig risico, een enkelvoudig beeld of eventueel lage complexiteit en de duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
  3. Zorgproduct BI: psychologische hulp intensief, 750 minuten. Dit product is voor cliënten met ernstige problematiek, waarbij sprake is van een laag tot matig risico, een enkelvoudig beeld of eventueel lage complexiteit en de duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
  4. Zorgproduct Chronisch: psychologische hulp chronisch . Dit product is voor cliënten met instabiele of stabiele chronische problematiek, waarbij sprake is van een laag tot matig risico. Niet iedere zorgverzekeraar vergoedt dit pakket binnen de gb ggz. Raadpleeg hiervoor uw verzekeringspolis.

3. Uw eigen zorgverzekeringspolis (uw eigen beleid)

Bij sommige zorgverzekeraars kunt u zich aanvullend verzekeren voor vormen van psychologische zorg die niet opgenomen zijn in de basisverzekering. De condities verschillen per zorgverzekeraar en per polis.

U kunt als klant ook kiezen tussen een zogeheten ‘restitutiepolis’ of een ‘naturapolis’. Dit verschil is van belang wanneer u waarde hecht aan vrije zorgverlenerskeuze (‘vrije artsenkeuze’):  

  • Heeft u een restitutiepolis?

Dan krijgt u behandeling vergoed bij zowel zorgverleners die een contract hebben afgesloten met uw zorgverzekeraar maar ook bij zorgverleners die er niet voor gekozen hebben een contract af te sluiten met uw zorgverzekeraar.

  • Heeft u een naturapolis?

Dan krijgt u de behandeling helemaal vergoed bij een gecontracteerde zorgverlener.

Wilt u behandeling bij een psycholoog die er niet voor gekozen heeft een contract af te sluiten met uw zorgverzekeraar, dan krijgt u een gedeelte van de behandeling vergoed.

Voor de actuele en volledige polisvoorwaarden verwijzen wij u naar uw eigen verzekeraar. U en uw zorgverzekeraar zijn verantwoordelijk voor de precieze informatie en kennis aangaande uw zorgverzekering en uw verzekerde zorg.

Zie verder voor tarieven:


4. Uw zorgverlener heeft wel/geen contract met uw zorgverzekeraar (ons beleid)

Ieder jaar worden ons door de zorgverzekeraars contracten aangeboden. Het staat ons zorgverleners vrij om te kiezen om wel of geen contract af te sluiten met een zorgverzekeraar.  

Bij iedere zorgverzekeraar maken wij zorgvuldige en principiële afwegingen. Wij taxeren of wij de kwaliteit van zorg waar wij voor staan kunnen bieden binnen de contractvoorwaarden die een zorgverzekeraar aan ons oplegt.

Eventueel kunt u nalezen:

https://www.nza.nl/zorgsectoren/geestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-forensische-zorg-fz

https://www.zorgwijzer.nl/vergoeding/psychologie